实验动物使用许可证年检审批_空白表格_14.1使用许可证年检申请表-空白表格.docVIP

20xx年度四川省实验动物使用许可证年检申请表

（填报期间：20xx年1月1日——20xx年12月31日）

单位名称（盖章）：许可证编号：

一、实验动物设施基本情况

单位地址

法定代表人

统一社会信用代码

设施负责人

动物房设施地址

负责人联系方式

座机：

手机：

从业人员总数（人）

设施总面积（m2）

所属行业

□生物医药；□医疗卫生；□教育科研；□农林化工；□其它：

二、实验动物的使用情况

实验动物使用情况（实验动物使用单位填写，填报实际使用的动物品种、级别）：

三、实验动物质量检测、设施管理维护情况

项目

检测/处理频率

检测/处理机构（自检或第三方机构名称）

实验动物质量

实验动物饲料

环境设施

动物尸体及废弃物

空气过滤器更换频率

初效

中效

高效

四、检查年度工作总结

（包括实验动物使用情况，从业人员管理和培训情况，环境设施管理和维护情况，规章制度和标准操作规程执行情况等内容。）

填表人：年月日