病历书写基本规范.pptVIP

主治医师查房记录指主治医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成一般情况下主治医师每周不少于2次!!副主任医师查房记录指副主任医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。副主任医师首次查房应当于患者入院72小时内完成。副主任医师查房记录每周不少于1次。如果科室没副主任医师，则由科主任代替，写为：XX科主任查房记录一般为主治医师查房在前，副主任医师查房在后!!日常病程记录1.是指对患者住院期间诊疗过程的经常性，连续性记录。2.对病危患者至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。3.对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。4.对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。5.新入院患者应有连续3天的病程记录（首记算第一天)日常病程记录6.对于择期手术，术前1天须有术前小结，中等以上手术应当有术前讨论（一般应在手术医嘱下达之前完成)，术前一天还应该有主刀者查看病人的记录。所有在手术室做的手术必须有术前小结