助听器验配 服务流程与效果验证记录.docx

助听器验配服务流程与效果验证记录

适用对象：验配师｜编制依据：《医疗器械监督管理条例》（2021年施行，以最新修订版为准）及助听器验配机构内部质量管理规范

◆本记录用于助听器验配全流程留痕与效果验证，逐项如实填写，听力图与真耳测量数据须存档备查。助听器属于第二类医疗器械，验配服务不得承诺恢复听力，本内容不构成医疗建议，不能替代诊疗。

一、客户基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

【姓名】

联系方式

【联系方式】

年龄

【年龄】

验配日期

【验配日期】

听损史/耳病史

【听损史】

是否已就医诊断

【是/否，医院名称】

之前是否佩戴助听器

【是/否】

验配师

【验配师姓名及资质编号】

示