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护理查房记录规范范本（新版）

第一章护理查房记录基本适用规则

一、记录书写通用原则

1.客观性原则

所有记录内容必须是查房现场实时采集的真实信息，不得事后随意编造、篡改，每一项描述要对应患者实际体征状态，完全符合《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）第二十八条要求，保障护理文书记录客观、真实、准确、完整、规范、及时。记录中不得出现“患者状态尚可”“无明显不适”这类模糊表述，所有评估结论都要对应可量化的体征指标。

2.规范性原则

所有文字使用国家规范简体中文书写，不得使用科室自创的非通用缩写，比如不得将“糖尿病足”简化写为“糖足”，不得将“压力性损伤”简化写为“压损”，全院统一公示的通用护理缩写除外。手写记录使用蓝黑钢笔书写，电子记录使用医院统一指定的护理文书系统录入，字体采用宋体小四号，不得随意更换字体样式。

3.闭环性原则

所有查房过程中提出的问题必须有后续跟进整改记录，不得只提问题不写整改进展和最终结果。问题提出人要全程跟踪整改进度，整改完成后要由查房主持人现场复核确认，形成完整的“提出-整改-复核-销号”闭环管理链条，不得出现遗留未处置的护理风险隐患。

二、记录书写时限要求

1.日常床边查房记录

普通日常床边查房记录，必须在查房结束后30分钟内完成手写或者电子录入，不得超过当班护士下班前1小时提交审核。当班护士提交记录前要逐一核对所有填写内容，避免出现错填