23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书可编辑.docxVIP

尊敬的受种者/监护人：

您好！

肺炎球菌性疾病是由肺炎球菌（又称肺炎链球菌）感染引起的一系列疾病的统称，包括肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎等，严重威胁人类健康，尤其对老年人、儿童和有基础疾病者危害更大。23价肺炎球菌多糖疫苗（以下简称“本疫苗”）可有效预防由本疫苗包含的23种血清型肺炎球菌引起的感染性疾病。

为了保护您或您监护的未成年人/无民事行为能力人的健康，在您决定接种本疫苗前，请仔细阅读以下信息，了解本疫苗的相关特性、接种益处、可能发生的不良反应以及注意事项。如有疑问，请向接种医生咨询。

一、疫苗基本信息

1.疫苗名称：23价肺炎球菌多糖疫苗

2.疫苗成分：主要成分为纯化的23种血清型肺炎球菌荚膜多糖。辅料包括[此处可根据疫苗说明书填写，如氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠等，不同厂家可能略有不同]。

3.预防疾病：本疫苗能有效预防由疫苗所包含的23种血清型肺炎球菌引起的侵袭性疾病，如肺炎、脑膜炎、败血症、菌血症等。

4.接种对象及接种意义：

*推荐接种人群：通常包括65岁及以上老年人；2岁及以上患有慢性心血管疾病（如充血性心力衰竭、心肌病）、慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿）、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗植入者、脑脊液漏者、免疫功能低下者（如HIV感染者、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、一般恶性肿瘤、慢性