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医疗行业护理部护士临床护理记录手册（执行版）

第1章护理记录概述

1.1护理记录的意义与目的

护理记录是临床护理工作的核心载体。它不仅是患者病情变化、治疗反应和护理措施的客观记录，更是医疗团队沟通协作、持续改进的重要依据。没有规范的护理记录，患者的治疗路径将如同断线的风筝，缺乏方向和支撑。例如，在ICU中，一名危重患者每小时可能经历多次生命体征波动和急救干预，若记录不及时或不完整，可能导致关键信息遗漏，进而影响后续救治决策的准确性。

护理记录的意义远不止于此。它为护理质量评估、科研分析、法律法规执行提供基础数据。比如，某医院通过分析护理记录发现某类药物不良反应发生率异常，最终推