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腹膜透析病情告知书

尊敬的患者及授权委托人：

您好！您目前被明确诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症期）/急性肾损伤3期，经肾病内科医疗团队充分评估，腹膜透析是现阶段最适合您的肾脏替代治疗方式之一。为帮助您充分了解腹膜透析的相关风险、获益、注意事项及后续诊疗安排，我们将相关信息如实告知如下，请您仔细阅读并理解。

一、您的病情基线评估

（一）疾病诊断依据

1.病史情况：您存在____年慢性肾脏病病史（或急性肾损伤诱因：____，如重症感染、肾毒性药物暴露、严重脱水、尿路梗阻等），近____个月出现乏力、纳差、恶心、水肿、尿量减少（24小时尿量____ml，＜400ml为少尿，＜100ml为无尿）、呼吸