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医保基金监管核查方案

一、总体目标与工作原则

（一）总体目标

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医保基金安全运行是医疗保障工作的首要任务。本方案的制定旨在通过对医保基金使用情况的全面核查，及时发现和纠正定点医药机构在医保服务过程中的违规违法行为，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。通过建立健全常态化、制度化、规范化的监管核查机制，进一步压实定点医药机构自我管理主体责任，提升医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，促进医疗保障制度健康可持续发展。

核查工作的总体目标可以概括为以下几个方面：一是全面摸清辖区内定点医药机构医保基金使用底数，掌握基金支出的整体情况和流向分布；二是系统排查医保基金使用环节中存在的突出问题和风险隐患，建立问题清单和整改台账；三是依法依规查处一批欺诈骗保典型案例，形成有力震慑；四是建立健全长效监管机制，推动医保基金监管从集中治理向常态化监管转变。

（二）工作原则

开展医保基金监管核查工作，需要始终坚持以下基本原则。

坚持全面覆盖与突出重点相结合的原则。核查工作既要实现对辖区内所有定点医药机构的全覆盖，也要根据基金支出数据和日常监管情况，聚焦问题多发、风险较高的重点领域和重点机构，合理配置核查资源，提高核查效率。

坚持数据先行与现场核实相结合的原则。充分发挥医保信息平台和智能监控系统的作用，通过大数据分析筛查可疑线索，在此基础上开展有针对性的现