多发伤病历模板.docx

多发伤病历模板

多发伤（Polytrauma）指单一致伤因素造成两个及以上解剖部位损伤，且至少一处危及生命或导致休克（ISS≥16）。此类患者病情演变快、多学科交叉、病历法律属性强，病历书写必须同时满足抢救时效性与记录完整性两个互相冲突的要求。本模板依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）及《急诊科建设与管理指南》编制，适用于急诊抢救室、EICU及创伤病房的首次病程与后续记录。模板中的数值阈值参照《创伤患者评估与救治专家共识》及ATLS教材，供各机构结合本院实际修订。

一、书写总体要求

多发伤病历的核心矛盾是