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医疗行业护理部护师护理文书书写手册（执行版）

第1章护理文书书写总则

1.1护理文书书写意义

护理文书是记录患者病情变化、治疗过程和护理措施的核心载体。一份完整、规范的护理文书，不仅能清晰反映患者的诊疗轨迹，更能为临床决策提供可靠依据。例如，在ICU（重症监护室）中，患者的生命体征每分钟都在变化，精准的记录可帮助医生及时调整治疗方案，降低死亡率约20%。反之，若记录缺失或错误，可能导致误诊或延误治疗，甚至引发医疗纠纷。

护理文书的价值不止于此。它是护理质量管理的基石，也是法律法规的重要凭证。当患者出现不良事件时，规范的文书记录能还原事实真相；在医保审核中，清晰的记录可避免不必要的争议。可以说，护理文书的书写质量，直接关系到患者的安全、医护人员的执业风险，乃至医院的整体声誉。

1.2护理文书书写基本原则

护理文书书写必须遵循科学性、及时性、客观性和规范性四大原则。

科学性要求记录内容必须基于事实，避免主观臆断。例如，记录血压时，应明确注明测量时间、设备型号（如电子血压计型号），而非模糊描述“血压偏高”。

及时性强调记录的时效性。动态观察的数据（如每小时尿量）应在观察后立即记录，延迟记录可能失去临床意义。世界卫生组织（WHO）建议，危重患者的核心指标记录间隔不应超过30分钟。

客观性要求记录者必须以数据、现象为依据，避免情绪化或带有个人偏见。