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新病历书写基本规范

为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《护士条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及部门规章，制定本规范。本规范适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构、急救中心等）及其执业医师、执业助理医师、护士、医技人员、实习及进修医务人员等所有参与病历书写、管理的人员。

本规范所指病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，含纸质病历与电子病历两种载体，两种载体的病历具有同等法律效力。病历书写应当严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项核心原则：一是客观原则，所有记录内容应当以实际观察到的患者病情、诊疗操作实施情况为依据，不得加入主观臆断内容，未实际实施的诊疗措施、未观察到的体征不得虚构记录；二是真实原则，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，记录内容应当与实际诊疗行为完全一致，不得为规避责任虚构病情或调整诊疗记录时间；三是准确原则，医学术语、计量单位、诊断名称、操作名称应当符合国家通用标准，数据记录精确无误，症状、体征描述清晰可量化，不得使用模糊表述；四是及时原则，所有病历记录应当在规定时限内完成，因急危重症抢救无法即时书写的，应当在规定时间内据实补