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医疗行业病历科病历员病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历书写绝非简单的文字记录，而是对患者诊疗过程的真实反映，是医疗质量与安全的重要凭证。一份合格的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断；真实性强调不得伪造或篡改任何信息；准确性则意味着数据、诊断、治疗措施等必须经得起验证；及时性要求在规定时限内完成书写，避免信息滞后；完整性则指必须涵盖所有必要内容，如患者基本信息、诊疗经过、病情变化等。试想，若病历出现偏差，不仅可能误导后续诊疗，甚至引发医疗纠纷。因此，这些原则是病历工作的基石，必须时刻坚守。