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肖像权使用授权书

一、授权方与被授权方信息

授权方（肖像权人）：

姓名：________________________

身份证号：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

被授权方：

名称/姓名：____________________

统一社会信用代码/身份证号：____________________（如为法人或其他组织填写统一社会信用代码，如为个人填写身份证号）

联系地址：____________________

联系电话：____________________

（若授权方为未成年人或限制民事行为能力人，应增加监护人信息：

监护人姓名：____________________

与授权方关系：____________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________）

二、授权肖像信息

1.肖像载体：本授权书所指“授权肖像”为包含授权方肖像的【请具体描述，例如：照片（共____张，可另附清单及样本作为附件）、视频片段（共____段，可另附清单及样本作为附件）、艺术创作形象等】。

2.肖像特征描述（可选，用于辅助识别）：________________________（例如：正面半身照、侧面全