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病例讨论制度

一、总则

病例讨论是把分散在各科室、各时点的诊疗信息集中碰撞、纠错和补漏的核心质控机制——它不是学术活动，而是直接影响诊断准确率、治疗决策质量和医疗安全底线的管理动作。本制度旨在通过规范化的讨论组织、记录和闭环管理，降低误诊漏诊率、减少诊疗环节失误，并为医疗纠纷举证提供可追溯的书面依据。

适用范围：全院各临床科室、医技科室，覆盖疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、危重病例讨论及会诊转科病例讨论五类场景。

制定依据：《中华人民共和国医师法》《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。

1.1第一条基本要求

1.各类病例讨论必须有明确主持人、有记录、有结论、有执行追踪，四要素缺一即视为该次讨论无效，不计入质控统计。

2.讨论结论必须落实到具体责任人并在病历中体现；未经讨论的疑难病例，主治医师以上人员不得单独确定重大诊疗方案。

3.讨论记录须在结束后24小时内完成书写，48小时内经主持人审签归入病历。

二、组织管理与职责分工

病例讨论能否起到质控作用，取决于组织链条上每个角色是否承担了明确且可考核的职责，而不是取决于开了几次会。

2.1第二条医务科职责

1.制定年度讨论计划，每季度对各科室讨论执行率、记录合格率进行专项检查，检查