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儿童感染科病历书写指南（最新版）

第一章总则

一、编制依据

本指南严格按照现行国家医疗卫生相关法律法规、行业标准编制，具体依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》国卫医发〔2013〕31号、《儿童感染性疾病诊疗规范（2019年版）》、GB/T19638-2014医疗机构服务质量评价体系儿童专科部分、《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》相关条款制定。所有书写要求均匹配儿童感染科临床诊疗的实际场景，无脱离临床的冗余规则。

二、适用范围

本指南适用于全国所有二级及以上医疗机构儿童感染科在岗执业医师、规培医师、进修医师，覆盖门急诊初诊病历、门急诊复诊病历、急诊留观病历、住院全流程病历的书写全场景。基层医疗机构开展儿童感染性疾病诊疗活动时，可参照本指南调整适配自身诊疗条件后执行。

三、基本书写原则

所有病历书写必须严格满足时效性要求，门急诊初诊病历需在接诊后30分钟内完成首次记录，住院入院记录需在患儿入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，抢救相关记录需在抢救结束后6小时内补记完成，不得拖延。

书写过程中不得随意涂改原始记录，出现错字时需在错字上划双线标识，在旁侧填写正确内容并签署书写人全名、标注修改时间，单页病历修改错字数量不得超过3处，单处修改