清宫术知情同意书.docx

清宫术知情同意书

一、患者基本信息及诊疗背景

患者姓名：________性别：________年龄：________孕周：________住院/门诊号：________

联系电话：________住址：________身份证号：________

过敏史：□无□有：具体过敏原/药物：________________

既往病史：□高血压□糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心律失常□脑血管病□慢性肝肾疾病□血液系统疾病□血栓栓塞性疾病□子宫内膜异位症□子宫手术史（□剖宫产□子宫肌瘤剔除□宫腔镜手术□人工流产/清宫术：次数____）□子宫畸形□其他：_____