皮损内注射知情同意书.docx

皮损内注射知情同意书

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______住院号/门诊号：_______

身份证号：_______联系电话：_______家庭住址：_______

操作科室：_______操作医师：_______职称：_______

皮损部位：_______皮损诊断：_______拟注射药物名称及剂量：_______

一、病情及治疗必要性说明

医师已经明确诊断您所患疾病，针对您的病情，目前中国医师协会皮肤科医师分会2022版《皮损内注射治疗临床操作指南》推荐该方案为一线/二线治疗方案，符合您的病情需求。皮损内注射治疗通过将药物