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医疗服务合同范本

甲方（患者/家属）：________________________性别：______出生日期：______年______月______日身份证号：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________紧急联系人：________________________与患者关系：________________________联系电话：________________________乙方（医疗机构）：________________________法定代表人：________________________医疗机构执业许可证号：________________________地址：________________________联系电话：________________________医方负责人：________________________职称：________________________经双方平等协商，就甲方在乙方接受医疗服务事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、服务内容与范围

1.1乙方根据甲方的病情需要，提供符合国家医疗规范的诊疗服务，具体包括但不限于：门诊诊疗、住院治疗、检查检验、诊断评估、药物治疗、手术操作、康