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私密整形手术知情同意书

姓名：____________________性别：________年龄：________身份证号：___________________________

联系电话：____________________居住地址：____________________________________

病史陈述者：____________________与患者关系：____________________

术前诊断：____________________________________________________________________

拟实施手术名称：______________________________________________________________

手术医师：____________________麻醉方式：____________________拟定手术日期：________年____月____日

一、病情与治疗方案告知

经医师详细问诊、体格检查及相关辅助检查，已明确我的病情，针对我目前存在的私密部位形态异常或功能异常，医师拟为我实施上述手术治疗。医师已经向我详细说明，本次手术的核心目的为：改善私密部位外观形态、矫正解剖结构异常、缓解局部不适症状、改善相关功能（如性生活质量、排尿排便功能），医师已经明确告知我，手术