特种设备作业人员证遗失补办申请表(模板).doc

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特种设备作业人员证遗失、损毁补办申请表

姓名

性别

联系电话

2寸、正面、免冠、白底彩色照片(2张)

身份证号

聘用单位

单位地址

作业种类

作业项目

档案编号

发证日期

有效期至

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