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皮脂腺囊肿切除术手术同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____职业：____住院号/门诊号：____________________床号：____科别：____________________联系地址：____________________紧急联系人：____________________联系电话：____________________

术前诊断：皮脂腺囊肿（发生部位：□头面部□颈部□胸背部□腰背部□腋窝□腹股沟□会阴部□四肢□其他：________；具体位置描述：____________________；囊肿大小