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脾手术知情同意书

医师已向我本人/家属告知，我因[具体疾病诊断，如：创伤性脾破裂/遗传性球形红细胞增多症/原发性脾功能亢进/脾囊肿/脾肿瘤/门静脉高压症合并脾功能亢进]，需要实施[具体手术名称，如：全脾切除术/腹腔镜下全脾切除术/开腹脾部分切除术/腹腔镜下脾部分切除术/脾破裂修补术]，医师已经将手术相关的所有情况向我及家属做了详细解释，我已经充分理解并同意接受该手术，现就相关知情事项确认如下：

一、医师告知的手术目的与适应症

我已经明确知晓，本次手术的目的为：切除病变脾脏/控制脾脏出血/纠正脾脏病变继发的全血细胞减少/切除脾脏占位性病变/解除脾脏对邻近器官的压迫/治疗门静脉高压症导致的脾功能亢