破伤风抗毒素知情同意书.docx

破伤风抗毒素知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁体重：____kg

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________________________________

过敏史：□无□有，具体过敏原/过敏疾病：____________________

既往用药史：____________________________________________

既往破伤风疫苗接种史：□全程免疫（完成基础3剂及加强针）□未全程免疫□不详□从