门诊激光手术知情同意书.docx

门诊激光手术知情同意书

（本知情同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规制定，所有医疗风险数据均来自近5年国内外12万例门诊激光手术临床随访统计结果）

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________过敏史：□无□有：____________________

既往病史：□高血压□糖尿病□瘢痕体质□凝血功能异常□免疫性疾病□其他：____________________

本次手术适