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门诊留院责任书

为明确门诊留院观察期间医患双方的权利义务，保障医疗安全，防范医疗风险，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》等法律法规及规范性文件要求，医患双方在平等、自愿、知情的前提下，签订本责任书，共同遵守以下条款：

一、留院观察基本信息

1.患方基本信息

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：________________________

联系电话：____________________门诊卡号：________________