腱鞘炎手术知情同意书.docx

腱鞘炎手术知情同意书

姓名：________________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________________联系电话：________________居住地址：________________

临床诊断：________________________________________________________________（填写：左侧/右侧桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、左侧/右侧第__指屈肌腱狭窄性腱鞘炎、化脓性腱鞘炎、结核性腱鞘炎、痛风性腱鞘炎、类风湿性腱鞘炎等）

既往病史：□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□脑血管病史□出血性疾病