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私密紧缩整形手术知情同意书

本人[姓名]，性别[女]，年龄[X]岁，身份证号[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话[XXXXXXXXXXX]，住址[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]，因自觉存在阴道松弛问题，对本人生活质量造成一定影响，经充分了解后，自愿在[医疗机构名称]接受私密紧缩整形手术，现于术前已经由医师[医师姓名]向我本人及家属告知了本次手术的相关情况，包括手术目的、手术方式、手术风险、术后注意事项、替代治疗方案等全部内容，我及家属均已完全理解，自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、病情诊断及手术方案概述

1.术前诊断：经妇科专科查体、盆底肌力评估（POP-Q分度[Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ]度，盆底肌纤维电位值平均为[X]μV，低于正常参考值20-30μV），阴道松弛度评估：平躺静息状态下阴道可容纳[3/4/5]指，Valsalva动作下阴道前壁膨出[X]cm，确诊为：阴道松弛症，合并[压力性尿失禁/阴道前后壁轻度膨出/盆底功能障碍]。

2.手术目的：本次手术为改善阴道松弛状态、提高性生活质量、改善轻中度压力性尿失禁、纠正阴道轻度膨出畸形，不以改变生理生育功能、完全根治盆底疾病为目的，我明确知晓手术无法解决所有与阴道松弛相关的心理问题，仅能改善解剖结构层面的松弛问题。

3.拟定手术方式：[传统阴道后壁紧缩术/保留黏膜阴道紧缩术/激光辅助私密紧