医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法.pptVIP

第一阶段:进行RCA前准备RCA步骤与工具1.搜集与定义问题-搜集证据、整理资料可用流程图、因果图、统计时间序列、时间人物表格。2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。3.寻找处理方案-处理结果、改进提议。医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法49/75第一阶段:进行RCA前准备怎样让事实重现－RCA地图工具TabularTimeline时序法NarrativeChronology记事法CauseEffect因果图Time/PersonGrids人事表格医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法50/75记事法杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一希望入境美国,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人器官捐献,几经辗转,最终找上杰西卡,经手全部相关人員以后回想起来没有些人曾留心去查捐赠者及接收者血型2/7-移植手术直到最终才发現她血型为Ｏ型,捐赠者为Ａ型n2/22-二周后杰西卡病逝医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法51/75時序法医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法52/75第二阶段:找出近端原因步骤四：以更细节详细方式叙述事情发生经过（包含人物、时间、地点、怎样发生)，并确认事件发生次序先后。可经过画