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2026年医保基金规范使用专项自查报告

按照省、市医疗保障局关于开展医保基金规范使用专项检查的统一部署，结合我院与市医保中心签订的《医保定点医疗机构服务协议》约定条款，我院于2026年1月12日至2月6日组织开展2026年度医保基金规范使用专项自查。自查覆盖2025年1月1日至2025年12月31日期间全部医保结算数据，重点复核高值耗材使用、高额费用病例、住院频次异常病例及门诊慢病处方，共抽调医保办、财务处、审计处、医务处、护理部及临床科室业务骨干32人，对医保住院病案、门诊处方、收费明细、耗材进销存、His系统后台日志等21个维度进行了对照核查。现将自查情况报告如下。

一、医院医保基金运行概况

2025年度全院医保基金使用总体平衡，但结构性问题与运行隐患并存，部分指标的波动幅度已逼近协议考核红线，必须引起高度警觉。

1.1定点协议履行情况

我院为XX市医疗保障局定点医疗机构（协议编号：XXXX-XXX-XXXX），承担城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以及门诊统筹、门诊慢性病和门诊特殊用药保障任务。2025年度各项医保运行数据如下：

指标

2025年实际

协议约定/参考线

评价

医保出院患者数

48,372人次

—

同比增长6.8%

医保住院次均费用

11,280元

不高于同级别同类医院均值

处于全市同级医院中等偏上

平均住院日

8.6天

≤9天

基本达标

药占比（住