内科胸腔镜检查知情同意书.docx

内科胸腔镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________联系电话：__________

诊断：________________________拟行检查：内科胸腔镜检查+□胸膜活检/□胸膜固定术/□其他：__________

一、检查目的与适应证告知

内科胸腔镜（又称内科可弯曲胸腔镜）是呼吸系统疾病针对性微创诊疗技术，经胸壁微小切口将内镜置入胸膜腔，可直视下观察胸膜、肺表面、膈肌及纵隔胸膜的病变形态、范围、血供情况，同步完成病变组织活检、胸膜腔粘连松解、局部药物注入、胸膜固定等操作，是目前胸膜疾病诊断与鉴别诊断的金标准技术之一，其