美容冠修复知情同意书.docx

美容冠修复知情同意书

一、患者基本信息

项目

信息内容

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

_______________

联系电话

_______________

身份证号

_______________

家庭住址

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修复牙位

牙位号：________________________（共_____颗）

修复前主诉

□牙齿颜色异常（氟斑牙/四环素牙/死髓牙变色）□牙齿形态异常（过小牙/锥形牙/釉质发育不全）□牙列缺损（单颗/多颗缺失，基牙条件符合）□牙齿轻度错位/扭转（不愿接受正畸治疗）□牙体缺损较大（充填治疗无法满足美观及功能需