头发护理操作知情同意书.docxVIP

头发护理操作知情同意书

一、基本信息确认

本人（接受操作者，以下统称“受术者”）姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：_____________________联系电话：_____________________医疗机构名称：_____________________操作科室：_____________________操作医师/技师：_____________________本次操作项目：□头皮基础清洁护理□头皮控油抗敏去屑护理□防脱育发药物导入护理□头皮微针养发护理□低能量激光生发护理□化学烫染损伤修护护理□头皮脂溢性皮炎/毛囊炎医学护理□毛发柔顺护理□其他_________

既往病史确认：□高血压□糖尿病□血液系统疾病□自身免疫性疾病□头皮皮肤过敏史□瘢痕体质□血友病/凝血功能异常□精神类疾病□光敏性皮肤病□皮肤肿瘤□妊娠/哺乳期□其他_________

近期用药史确认：□抗凝药（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）□糖皮质激素□免疫抑制剂□维A酸类药物□光敏性药物□其他_________

头皮毛发基线检测数据：脱发BASP临床分级：_______头皮PH值：_______头皮油脂分泌量（Sebumeter检测）：_______μg/cm2（正常参考值40-80μg/cm2）头皮经皮水