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工伤赔偿协商协议书

甲方（用人单位）：____________________

统一社会信用代码：____________________

住所地：____________________

法定代表人/负责人：____________________职务：____________________

联系电话：____________________

委托代理人：____________________职务：____________________联系电话：____________________

乙方（工伤职工/近亲属）：____________________

身份证号码：____________________

住所地：____________________

联系电话：____________________

（若乙方为工亡职工近亲属，需列明全部近亲属信息：

1.配偶：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________

2.父亲：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________

3.母亲：____________________身份证号：____________________