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宫颈活组织检查术知情同意书

一、病情告知

患者[姓名]，性别女，年龄[X]岁，住院号/门诊号：[XXXXXX]，因“[宫颈细胞学异常/同房后阴道出血/阴道排液异常/HPV持续性感染/影像学提示宫颈占位性病变]”于我院就诊，经妇科查体、宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）提示：[非典型鳞状细胞，不能明确意义ASC-US/低级别鳞状上皮内病变LSIL/高级别鳞状上皮内病变HSIL/鳞状细胞癌/腺癌]，人乳头瘤病毒（HPV）检测提示：[HPV16型阳性/HPV18型阳性/其他高危型HPV持续感染12个月以上/HPV阴性但TCT提示ASC-US以上病变]，阴道镜检查提示：[宫颈异常转化区，可见醋白上皮/镶嵌/点状血管/异常赘生物，可疑癌，RCI评分[X]分]，初步诊断为：[宫颈病变性质待查/宫颈低级别鳞状上皮内病变？/宫颈高级别鳞状上皮内病变？/宫颈癌待排除]。为明确宫颈病变的性质、病理分级，指导后续治疗方案制定，需行宫颈活组织检查术（以下简称“宫颈活检”）。

二、手术目的

宫颈活检是诊断宫颈病变的金标准，本次手术目的为：①明确宫颈异常病变的病理类型、病变程度，区分炎性病变、良性病变、癌前病变及恶性病变；②确定病变范围，为后续治疗方案的选择提供病理学依据；③排查隐匿性宫颈恶性病变，避免漏诊延误治疗。

三、手术方式简述

本次拟实施的宫颈活组织检查术为[阴道镜指引下宫颈定点活检/宫颈四点活检+宫颈