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2026年医保基金使用问题专项排查整改报告

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见精神，坚决守住医保基金安全底线，切实维护参保群众合法权益，我局于2026年3月至6月在全市范围内组织开展了医保基金使用问题专项排查整改工作。本次专项排查整改分为动员部署、自查自纠、现场检查、整改提高、总结评估五个阶段，成立由主要负责同志任组长的专项工作领导小组，制定印发专项工作方案，抽调基金监管、医药服务、价格招采、经办稽核等科室骨干力量，并引入第三方医疗专家、信息专家和审计机构，组成8个专项检查组，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办四个环节，综合运用大数据筛查、病历审核、现场核查、交叉互查、飞行检查、走访群众等方式，对全市368家定点医疗机构和452家定点零售药店进行了拉网式排查，对46家基金支出量大、增长异常的定点医疗机构实施了重点飞行检查。专项行动期间，共筛查医保结算数据2.3亿条，核实疑似违规线索2135条，抽查病历1200余份，核验在院患者890人次，走访出院患者456人次，约谈相关责任人员87人次。

一、从排查结果看，我市医保基金使用总体趋势向好，合规意识有所增强，但违规问题仍不可低估。此次专项排查共查实各类违规问题625起，涉及违规使用医保基金1862.33万元。主要问题集中在以下方面：