脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书.docx

脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书

一、患者基本信息及病情诊断

姓名：________性别：____年龄：____民族：____籍贯：________

身份证号：____________________联系电话：____________________

住址：____________________________________________________

住院号：________床位号：____临床诊断：

□肝硬化门静脉高压症□食管胃底静脉曲张破裂出血□脾功能亢进□其他：________

目前肝功能Child-Pugh分级：□A级□B级