美白知情同意书.docx

美白知情同意书

本人已充分理解，本次接受的皮肤美白医疗项目属于医疗美容范畴，本知情同意书旨在明确医疗行为相关信息、双方权利义务，本人已认真阅读全部内容，理解所有条款，对所有疑问都得到了医师的明确解答，在完全自愿的前提下签署本同意书，具体内容确认如下：

一、治疗方案与预期效果确认

本人经医师全面评估，确认自身皮肤情况为：[此处填写：皮肤Fitzpatrick分型____，色素问题类型□雀斑□黄褐斑□炎症后色素沉着□晒斑□瑞尔黑变病□整体肤色暗沉□肤色不均，色素部位____，黑素检测局部黑素含量____μg/cm2]，医师结合我的需求和皮肤情况，制定本次美白治疗方案为：[此处填写具体方案：____