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双侧睾丸切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：男年龄：_____岁住院号：_________

联系电话：________________住址：________________________________

临床诊断：________________________________________________________

拟实施手术名称：双侧睾丸切除术

拟实施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□硬膜外麻醉□其他_________

手术医师：_________麻醉医师：_________手术日期：______年______月______日

二、手术目的及适应证

本次拟实施双侧睾丸切除术，是基于您的病情评估，符合以下手术指征制定的诊疗方案：

1.确诊为前列腺癌（Gleason评分____分，TNM分期____期）：为阻断雄激素对肿瘤细胞的营养供给，达到控制肿瘤进展、缓解骨转移疼痛、延长生存周期的内分泌治疗目的，需行双侧睾丸切除去势治疗；

2.睾丸恶性肿瘤：双侧睾丸原发肿瘤，或单侧睾丸肿瘤伴对侧睾丸浸润/转移，需完整切除双侧睾丸控制肿瘤扩散；

3.晚期性别焦虑/性别烦躁（女转男跨性别者）：经至少2年规范精神心理评估、激素治疗，符合性别重置手术指征，患者自愿要求行双侧睾丸切除术作为性别重置手术的组成部分；

4.其他：□前列腺