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输血自查汇报

我院于2024年3月10日至3月20日完成全院临床输血工作全面自查，涵盖输血管理体系构建、临床用血全流程管控、血液储存与发放、输血不良反应监控、输血相关专业培训五大核心模块，涉及全院16个临床科室、输血科及检验科，自查覆盖率100%，共查阅输血申请单1200份、输血记录850份、血液储存台账36份、培训档案42份，访谈医护人员68名，形成问题清单12项，整改措施15条。

一、输血管理体系自查情况

（一）组织架构与职责落实

我院已成立由医务科主任任组长，输血科、检验科、护理部、感染管理科、临床科室主任为成员的临床输血管理委员会，委员会职责明确涵盖临床用血规划制定、输血技术指导、输血质量监控、输血不良反应分析及持续改进等内容。本次自查查阅了2023年以来的委员会会议记录，全年共召开专题会议4次，分别围绕“成分输血推广”“输血不良反应预警”“急诊输血流程优化”“输血质量指标分析”等议题开展讨论，形成会议决议8项，其中“成分输血占比提升至95%以上”“输血不良反应上报率100%”等指标已纳入年度医疗质量考核体系。同时，各临床科室均指定了输血管理联络员，负责本科室输血流程衔接、不良反应上报及培训组织工作，联络员每月向输血管理委员会汇报本科室用血情况，2023年全年共提交用血分析报告192份，信息报送及时率100%。

（二）规章制度建设与更新

我院依据《医疗机构临床用血管理办法》