病历书写：客观真实是立得住的桩.pptx

病历质控培训病历书写：客观真实是立得住的桩客观·真实·准确·及时·完整·规范汇报人质控培训讲师日期2026年

培训导览01规范标准六词要求，客观真实是地基02问题剖析三类写出来的病历03风险警示病历证明力为何一戳就破04自查整改模板使用原则与自查三招

CHAPTER规范标准地基松了，上面盖得再漂亮也撑不住六词标准，客观真实是根基01

六词总纲，客观真实排最前六个词不是并列关系，有先后、有主次。客观真实是地基，其余是上层建筑。本课围绕这六词标准展开，重点剖析客观真实为何立得住、为何会松动。客观真实准确及时完整规范地基松了，后面五个词再漂亮也撑不住

客观：只记看到的听到的客观要求只写看到的、听到的、查到的查体所见、实验室回报、影像结论，都可以写不写想当然的推测，不写没有依据的判断常见违背查体没做却写心肺听诊无异常脑子里转的可能是什么病，直接写进病历客观，是让病历只承载事实，不承载想象VS

真实：纸上记的确实发生过客观是写的方法，真实是写的内容真实：纸上记的确实发生过——客观是写的方法，真实是写的内容客观方法不写没看到的强调记录那一刻的亲眼所见腹痛的现场病人确实腹痛，你听到并记录下来，这是客观也是真实真实内容写了就要是真的病人没做某检查，病程里却写「已完善」，这既不客观也不真实信任危机两词一旦失守，后续所有记录都面临信任危机最先牺牲的现实中，复制粘贴、模板套用，最先牺牲的就是「真实」

准