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产后康复治疗知情同意书.docx

产后康复治疗知情同意书.docx

    产后康复治疗知情同意书

    一、患者基本信息与诊疗背景

    本节信息用于治疗前的安全筛选与责任界定，须由患者本人或法定代理人如实填写并逐项确认，任何隐瞒或遗漏都可能直接影响治疗决策与风险判断。

    项目

    填写内容

    项目

    填写内容

    姓名

    张某某

    联系电话

    138******

    年龄

    岁

    病历号/住院号

    分娩日期

    年月日

    目前产后天数

    天

    分娩方式

    自然分娩（会阴侧切：是/否；会阴撕裂：是/否）/剖宫产

    目前是否哺乳

    是/否

    主诉症状

    漏尿/阴道松弛/腹直肌分离/腰背痛/会阴痛/其他

    既往盆底疾病史

    无/有，具体

    过敏史（尤其电极贴与凝胶）

    无/有，具体

    正在使用的药物

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