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社区卫生服务中心慢病随访管理实务

建档分层与随访频次|社区慢病随访转诊

项目

说明

适用对象

社区全科医生、公卫医师、随访护士

覆盖范围

建档与分层、随访频次、血压血糖测量规范、用药依从性询问、生活方式指导、年度评估、失访追回、转诊指征、台账与信息系统录入、老年与行动不便人群上门、考核指标

资料类型

实务手册

使用场景

社区随访护士照着做随访、公卫医师排班与算率、新人带教查流程

编写时间

2026年10月

本资料为原创编写，可直接用于日常教学与备课研讨；如需改动，请按本校学情调整课时与题量。

一、随访台账先立哪三本

慢病随访最少要三本账。

一本是管理花名册。

一本是随访记录本。

一本是转诊登记本。

花名册按病种分页。

高血压一页，糖尿病一页。

每页留六列，不要多。

姓名、住址、两个电话。

二、建档一次问清六项

建档别只抄身份证。

先问病程有几年，几年就够。

再问现在吃几种药。

药名记不全就记盒子。

拍张药盒比记药名准。

问最近一次测量值。

问有没有头晕心慌。

问家里谁做饭，口味听谁的。

三、分层管理：红黄绿怎么划

分层只看三样东西。

一看测量值离目标多远。

二看有没有并发问题。

三看能不能自己管。

高出目标二十毫米汞柱进红。

红层每月至少见一次。

黄层两个月一次，不催不来。

绿层三个月一次就够。

四、随访频次按分层落

频次写在花名册右上角。

红层写月，