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微波治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁民族：____

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________

门诊号/住院号：________________临床诊断：________________________________

拟实施治疗项目：□微波理疗□经尿道前列腺增生微波消融治疗□宫颈病变微波治疗□皮肤赘生物/疣体微波去除□慢性炎症病灶微波治疗□其他________________________

拟治疗部位：________________________________

拟治疗时间：______年____月____日拟治疗医师：________________

二、治疗目的及基本原理

本次实施的微波治疗，是利用频率为300MHz~300GHz（对应波长1m~1mm）的电磁波，通过不同输出功率的热效应与非热效应，实现改善局部循环、消除炎症、消融病变组织、去除异常增生物的治疗作用。其中低功率微波（输出功率50W）主要通过非热效应改善局部血液循环、促进组织修复、降低感觉神经兴奋性，达到消炎止痛、缓解水肿的作用；中高功率微