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危机干预知情同意书模板

为保障危机干预服务的专业性、规范性，充分保护服务对象的合法权益，明确服务提供方与服务对象（含法定监护人，下同）的权利义务，根据《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》《临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》等相关法律法规及行业规范要求，现由干预服务提供方就危机干预服务相关事项向服务对象进行充分告知，服务对象在完全理解所有告知内容的前提下，自愿签署本同意书。

一、危机干预服务基本说明

1.1服务定义

本同意书所指的危机干预，是指当个体或群体遭遇突发性、紧迫性、灾难性的应激事件，自身应对资源不足以应对当前困境，出现急性心理失衡、情绪崩溃、行为失控甚至存在自伤自杀、伤人毁物等风险时，由具备专业资质的危机干预人员提供的短期、聚焦、保护性的心理支持服务。核心是帮助服务对象快速缓解急性心理痛苦，降低极端行为风险，恢复基本应对能力，链接后续支持资源，避免心理创伤进一步恶化。

1.2适用场景

本服务适用于符合以下任意一类情形的服务对象：

（1）个人急性生活变故场景：包括但不限于亲人突发离世、自身或直系亲属确诊重大疾病、遭遇家暴/性侵害/校园霸凌/职场霸凌、重大财产损失、遭遇诈骗、失恋、失业、重大考试失利等超出个体日常应对能力的突发负面事件；

（2）极端行为风险场景：存在明确的自伤、自杀意念、计划甚至已经实施相关行为，