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针刀手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________病案号：__________

联系地址：__________________________联系电话：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

术前诊断：__________________________

拟行手术名称：□局部软组织针刀松解术□神经根周围针刀减压术□关节腔内针刀剥离术□脊柱相关区域针刀松解术□其他：__________

手术部位：__________________________

拟定手术日期：______年____月____日

主刀医师：__________职称：__________助手医师：__________职称：__________

一、疾病概述与针刀手术的必要性

您目前被诊断为__________，该疾病的核心病理改变为：慢性软组织损伤后形成的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，或骨关节微小移位导致的力学平衡失调，进而压迫、刺激邻近神经、血管等组织，产生疼痛、活动受限、感觉异常、功能障碍等临床表现。针对您的病情，目前已尝试□休息制动□口服药物□物理治疗□针灸推拿□局部封闭注射□其他：_________