针刀术知情同意书.docxVIP

针刀术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________住院/门诊号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

疾病诊断：________________________________________

拟行针刀术操作名称：□局部软组织松解术□神经根周围松解术□关节腔周围粘连松解术□脊柱相关疾病针刀治疗□其他：__________

操作医师：__________职称：□住院医师□主治医师□副主任医师□主任医师

一、针刀术的基本原理与治疗目的

针刀术是融合中医针刺理论与西医外科松解理念的微创治疗技术，临床应用已超过40年，目前全国每年接受针刀治疗的患者超1000万人次，对慢性软组织损伤、骨关节退行性疾病的总体有效率达85%-95%，其中颈型颈椎病、肱骨外上髁炎、狭窄性腱鞘炎的治愈率可达70%以上。其治疗核心是通过直径0.4mm-1.2mm的专用针刀器械，在影像或解剖定位引导下进入病变部位，对粘连、瘢痕、挛缩的软组织进行切割、剥离、松解，解除病变组织对神经、血管的卡压，恢复局部力学平衡，改善微循环，缓解疼痛与功能障碍，避免或延迟外科开放手术需求。

本次治疗针对您的病情，预期达到以下目的：①松解_____