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诊疗知情认同书

医疗机构名称：_________________________

医疗机构地址：_________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

接诊科室：_________________________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________民族：_________

身份证号/有效身份证件号码：_________________________

医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□其他：_________

联系电话：_________________________家庭住址：_________________________

紧急联系人姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_________________________

初步诊断：_________________________

接诊医师签名：_________日期：______年______月______日

一、知情同意告知总则

1.本同意书依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规制定，旨在保障患者的知情权、选择权、隐私权及医疗服务参与权，明确医患双方权利义务，规范