言语治疗知情同意书模板.docxVIP

言语治疗知情同意书模板

接受言语治疗服务对象信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

临床诊断：________________________既往病史/过敏史：________________________________________________

监护人/委托代理人姓名：__________与服务对象关系：__________联系电话：__________

紧急联系人姓名：__________与服务对象关系：__________联系电话：__________

联系地址：________________________________________

服务提供方信息：

机构全称：________________________执业资质编号：________________________

接诊言语治疗师姓名：__________执业资质编号：________________________从业年限：__________

知情同意告知前提

本知情同意书为言语治疗服务的规范化告知文件，服务提供方严格依据《中华人民共和国医师法》《康复医学服务规范（2021版）》《中国言语障碍康复干预专家共识（2022）》等相关规定编制，已向服务对象及监护人/委托代理人（以下统称“