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重点人群健康随访工作计划

一、工作目标

（一）总体目标

为切实提升辖区内重点人群的健康管理水平，预防和控制各类疾病的发生发展，改善重点人群的生活质量，构建连续、规范、个性化的健康服务体系，特制定本随访工作计划。通过系统的健康随访服务，实现重点人群健康状况早发现、早干预、早管理，降低疾病负担，提高整体健康素养，让每一位重点人群都能获得贴心、专业的健康关怀。

（二）具体目标

实现辖区内所有重点人群健康档案建档率达到较高水平，随访覆盖率大幅提升，确保每一位重点人群都能获得针对性的健康指导，不遗漏任何有需求的服务对象；

有效提升慢性病患者的病情控制率，减少并发症的发生风险，使患者自我管理能力得到显著增强，能主动配合治疗、调整生活方式；

保障孕产妇全程规范随访，降低孕期并发症及产后不良事件发生率，提高母婴健康水平，帮助孕产妇平稳度过孕期和产后恢复期；

确保0-6岁儿童生长发育监测全覆盖，疫苗接种及时率达到较高标准，及时发现并干预儿童生长发育异常问题；

稳定严重精神障碍患者的病情，减少肇事肇祸事件发生，提升患者社会适应能力，帮助患者更好地融入家庭和社区；

为残疾人提供适配的健康随访服务，助力其康复进程，改善生活自理能力，增强残疾人的生活信心。

二、随访对象与核心内容

（一）老年人群

主要包括辖区内65周岁及以上的常住居民。随访核心内容包括：每次随访时详细询问老年人的近期健康状况，涵盖有无头晕、