针刀闭合性手术知情同意书.docxVIP

针刀闭合性手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身高：____cm体重：____kg

民族：________职业：________联系电话：________________

身份证号：________________住址：________________

临床诊断：________________________________________________

拟实施手术名称：针刀闭合性松解术手术部位：________________

拟手术时间：____年____月____日拟手术医师：________________

二、针刀闭合性手术概述

针刀闭合性手术是指应用针刀医疗器械，在非直视条件下，对慢性软组织损伤、骨关节疾病等导致的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理改变进行闭合性切割松解，以解除病变组织对神经血管的卡压、改善局部血液循环、恢复人体力学平衡，从而达到缓解疼痛、改善功能的微创治疗技术。该技术属于侵入性微创操作，并非开放式手术，具有创伤小、恢复快、无需缝合、对正常组织干扰小等特点，但仍存在明确的操作风险与治疗不确定性，医师已就该技术的基本原理、操作过程、替代治疗方案向我进行了完整告知，我已经充分理解。

三、医师告知的手术适应症与禁忌症

我已明确知晓，本次选择针刀闭合性手术，是基于我目前的病情符合以下适应症：□慢性